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School Based Health Center & Mobile School Based Health Center Parental Consent Form
"
*
" indicates required fields
1
Select Language
2
Student Information
3
Parental Consent Form
Please Select Consent Form Language
*
English
Spanish
Parent/Legal Guardian (First Name)
*
Parent/Legal Guardian (Last Name)
*
Relationship
*
Date of Birth
*
Month
Day
Year
Parent/Legal Guardian (First Name)
Parent/Legal Guardian (Last Name)
Relationship
Date of Birth
Month
Day
Year
Student (First Name)
*
Student (Last Name)
*
Gender
*
Male
Female
Date of Birth
*
Month
Day
Year
School Site
*
Select One
Madera South
Matilda Torress
Mariposa County Unified School District Mobile Health Unit
School District
*
Select One
Madera Unified School District
Mariposa County Unified School District
Grade
*
Student ID#
Street Address
*
City
*
State
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Zip Code
*
Telephone Number
*
Email
*
Alternate Contact Name
Alternate Number
Student Insurance Information: Check all that apply
Private Medical Insurance
Dental Insurance
Medi-Cal
No Coverage
Other
Insurance Name
*
ID/Policy#
*
Insured Name
*
Insurance Name
ID/Policy#
Insured Name
Ethnicity
*
Caucasian
Hispanic/Latino
African-American
Native American
Asian
Pacific Islander
Multi-Racial
Other
Decline to State
If other, please specify:
1. Are you or have you ever been a Camarena Health patient?
*
Yes
No
2. Is Camarena Health your students’ Primary Care Provider (PCP)?
*
Yes
No
3. Would you like to apply for our Sliding Fee Program?
*
Yes
No
4. In the past 2 years, have you or anyone in your family, worked in any type of agriculture(farm work) like: Planting, picking, preparing the soil, packing house, driving a truck for any type of farm work, worked with live stock, etc.?
*
Yes
No
5. In the past 2 years, have you or a member of your family lived away from home in order to work in agriculture?
*
Yes
No
6. Have you or a member of your family stopped migrating to work in agriculture because of a disability or age?
*
Yes
No
Medical Questions Regarding Student
1. Is the Student currently taking any type of medications? (This includes over the counter medications)
*
Yes
No
If yes, list all medications:
2. Does the Student have any Allergies?
*
Yes
No
If yes, list all allergies:
3. What is your preferred Pharmacy? (Name)
*
Pharmacy Address
*
Parent or Legal Guardian Agreement
*
I certify that the above information is true and accurate to the best of my knowledge.
Padre/Guardián Legal (Nombre)
*
Padre/Guardián Legal (Apellido)
*
Relación
*
Fecha de Nacimiento
*
Month
Day
Year
Padre/Guardián Legal (Nombre)
Padre/Guardián Legal (Apellido)
Relación
Fecha de Nacimiento
Month
Day
Year
Estudiante (Nombre)
*
Estudiante (Apellido)
*
Género
*
Masculino
Masculina
Fecha de Nacimiento
*
Month
Day
Year
Ubicacion de la Escuela
*
Elegir Uno
Madera South
Matilda Torress
Mariposa County Unified School District Mobile Health Unit
Distrito Escolar
*
Elegir Uno
Madera Unified School District
Mariposa County Unified School District
Grado
*
# de Estudiante
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Código Postal
*
Número de Teléfono
*
Correo Electrónico
*
Nombre de Contacto Alterno
Número Alternativo
Información de Seguro Médico del Estudiante: Marque todo lo que aplique
Seguro Médico Privado
Seguro Dental
Medi-Cal
No Cobertura
Otro
Nombre del Seguro
*
ID/# de Póliza
*
Nombre del Asegurado
*
Nombre del Seguro
ID/# de Póliza
Nombre del Asegurado
Etnicidad
*
Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano
Nativo Americano
Asiático
Islas del Pacifico
Multi-Racial
Otro
Declina a contestar
Otro:
1. ¿Eres o has sido paciente de Camarena Health?
*
Si
No
2. ¿Es Camarena Health el proveedor de cuidado primario del estudiante?
*
Si
No
3. ¿Le gustaría aplicar para nuestro Programa de Descuento?
*
Si
No
4. ¿En los últimos 2 años, usted o alguien de su familia, trabajo en algún tipo de agricultura ( trabajo de campo) como: Plantando, cosechando, preparando la tierra, en un empacadora, manejando una camioneta para cualquier trabajo relacionado con la agricultura, o con ganado, etc.?
*
Si
No
5. ¿En los últimos 2 años, usted o alguien de su familia vivió fuera de su hogar para trabajar en la agricultura?
*
Si
No
6. ¿Usted o alguien de su familia han dejado de migrar para trabajar en la agricultura debido a discapacidad o edad?
*
Si
No
Preguntas Medicas Sobre el Estudiante
1. ¿Está el Estudiante tomando medicamentos? (Incluyendo medicamentos sin receta)
*
Si
No
Si es así, liste todos los medicamentos:
2. ¿Tiene el Estudiante alguna alergia?
*
Si
No
Si es así, liste todas las alergias:
3. ¿Cuál es su farmacia preferida? (Nombre)
*
Dirección de la Farmacia
*
Acuerdo del Padre o Guardián Legal
*
Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento.
Student Name
*
Date
*
Month
Day
Year
Grade
*
School Site
*
Select One
Madera South
Matilda Torress
Mariposa County Unified School District Mobile Health Unit
Student ID#
Please check next to where your child/student will be accessing care:
*
Matilda Torres High School Based Health Center (Madera)
Madera South School Based Health Center (Madera)
School Based Health Mobile Unit (Mariposa)
I authorize a physician or other designated health center staff to provide the following services in accordance with all federal and state laws:
Medical Services: comprehensive physical exams, management of acute and chronic illness, sport, college, and employment physicals, immunizations, first aid, vision and hearing screening, lab tests (anemia, urine), and referrals to higher level care as appropriate
*
Yes
No
Dental Services: dental exams, x-rays, cleaning, sealants, fluoride treatment, fillings, extractions, root canals, and crowns
*
Yes
No
Counseling/Therapy Services: crisis management, depression, anxiety, behavioral modifications, solution focus therapy, relationship and family issues, stress, low self-esteem, body image issues, eating disorders, and other behavioral health issues
*
Yes
No
Consent Agreement
*
I consent to the exchange of my child’s medical information between the school district and Camarena Health School Based Health Center/and or Camarena Health School Based Mobile Health Unit for the purposes of delivering the above authorized services. This exchange of medical information shall be bi-directional between the school district and Camarena Health. I understand the Camarena Health student medical records will be maintained as confidential medical records separate from school records, but may be shared with other health care providers for the purposes of my child’s care and treatment. I understand that my son/daughter will not receive services in the Camarena Health School Based Health Center unless a consent form is on file. I understand that I may at any time during my child’s enrollment withdraw this consent through a written notice. Otherwise, it will apply for the duration of my child’s enrollment in school.
*
Authorization Agreement
*
I authorize Camarena Health School Based Health Center to release information regarding treatment to third party payers or others for the purpose of billing or for any reason that may be required to comply with the statutes or regulation in accordance with accepted medical practice. I understand that I am responsible for any charges/fees not covered by my insurance carrier.
*
***PLEASE NOTE ALL CHILDREN UNDER THE AGE OF 13 MUST BE ACCOMPANIED BY A PARENT OR GUARDIAN EVEN IF THIS CONSENT FORM IS ON FILE WITH CAMARENA HEALTH AND THE SCHOOL DISTRICT.
Name of Parent/Legal Guardian
*
First
Last
Nombre del Estudiante
*
Fecha de Nacimiento
*
Month
Day
Year
Grado
*
Ubicacion de la Escuela
*
Elegir Uno
Madera South
Matilda Torress
Mariposa County Unified School District Mobile Health Unit
# de Estudiante
Por favor, marque al lado del lugar donde su hijo/a y su familia accederán atención:
*
Centro de Salud de la Escuela Secundaria Matilda Torres (Madera)
Centro de Salud de la Escuela Secundaria Madera South (Madera)
Unidad Móvil de Salud Escolar (Mariposa)
Autorizo a un médico o personal designado por el centro de salud a proveer los siguientes servicios de acuerdo a todas las leyes federales y estatales:
Servicios Médicos: exámenes físicos completos, manejo de enfermedades agudas y crónicas, exámenes físicos para deportes, escuela y empleo, vacunas, primeros auxilios, chequeos de la visión y oído, exámenes de laboratorio (anemia, orin), y referencias a un nivel de atención más alto como sea apropiado
*
Si
No
Servicios Dentales: exámenes dentales, rayos-x-, limpiezas, selladores, tratamientos de fluoruro, rellenos, extracciones, tratamiento de nervio y coronas
*
Si
No
Servicios de Consejería/Terapia: manejo de crisis, depresión, ansiedad, modificación del comportamiento, terapia enfocada en soluciones, asuntos de relaciones y familia, estrés, baja auto-estima, problemas de su imagen, desorden de alimentación, y otros problemas de la salud del comportamiento
*
Si
No
Consent Agreement
*
Doy mi consentimiento para el intercambio de la información médica de mi hijo/a entre el distrito escolar y Camarena Health School Based Health Center o con la Unidad Móvil de Salud Escolar de Camarena Health con el propósito de proporcionar los servicios que he autorizado anteriormente. Este intercambio de información médica debe ser bi-direccional entre el distrito escolar y Camarena Health. Entiendo que el expediente médico del estudiante en Camarena Health se mantendrá como un expediente confidencial y separado del expediente de la escuela, pero se puede compartir con otros proveedores de salud con el propósito del cuidado de salud y tratamiento de mi hijo/a.
*
Agreement of Understanding
*
Entiendo que mi hijo/a no recibirá servicios en Camarena Health School Based Health Center a menos que un formulario de consentimiento esté en su expediente. Entiendo que en cualquier momento puedo retirar este consentimiento a través de un aviso escrito durante la inscripción escolar de mi hijo/a. De lo contrario, será vigente durante el transcurso de la asistencia de mi hijo/a en la escuela.
*
Authorization Agreement
*
Autorizo a Camarena Health School Based Health Center a compartir información sobre el tratamiento a terceras personas, personas con el propósito de facturación, o por cualquier motivo que pueda ser requerido para cumplir con los estatutos y regulaciones de acuerdo con la práctica médica aceptada. Entiendo que yo soy responsable por recargos/pagos no cubiertos por mi compañía de seguro.
*
***POR FAVOR, TENGA EN CUENTA QUE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 13 AÑOS DEBEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR UN PADRE O TUTOR, INCLUSO SI ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO ESTÁ EN EL ARCHIVO DE CAMARENA HEALTH Y EL DISTRITO ESCOLAR.
Nombre del Padre/Guardián Legal
*
Nombre
Apellido
Name
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